segunda-feira, 5 de novembro de 2012

Ficha de Avaliação



SHIATSU
COLOQUE SEU NOME AQUI
                                                                                                    Ficha de Avaliação   
      
Dados do Paciente


Ficha No
.:________________________Data:_________________________________________

Nome:__________________________________________________Data Nasc.:_____________

Naturalidade:_______________ Estado civil:__________________Filhos:_________________

Endereço:______________________________________________________________________

Profissão:____________________________________Fone(s):___________________________



1 .
Queixa Principal (QP)






2.História da Moléstia Atual (HMA)




3. Inspeção

3.1. Língua:

(     )  Pálida e seca (def. Xue)                                                                               (     )  Com saburra  branca (frio interno)
(     )  Pálida e úmida (def. Yang Qi)                                                                    (     )  Com saburra amarela (calor interno)
(     )  Vermelha (calor, def. Yin Qi)                                                                       (     )  Sem saburra (Insuficiência de Qi do E)
(     )  Vermelha com áreas avermelhadas (estagnação de Xue)              (     )  Denteada (umidade, def. Qi do BP)
(     )  Ulcerada e vermelha (ascensão de fogo do C)                                     (     )  Inchada (umidade em BP)
(     )  Com fissuras  (calor excessivo, def. Yin Qi do R)                                   (     )  Púrpura ou violácea (estase de Xue)





Obs:_____________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________




3.2.1. Geral

(     )  Yin           (     )  Yang

3.2.2.  Aspecto geral do corpo (forma, postura, locomoção, astenia):_______________________________________

________________________________________________________________________________________________

3.2.3.  Cor da pele

(     )  Face brilhante (normal)                                                        (     )  Face esverdeada ou azulada (estagnação de Qi do F, dor grave)
(     )  Face opaca (def. Qi)                                                           (     )  Face escurecida (def. de R)
(     )  Face pálida (def. Qi e Xue, def. Qi do C, frio)               (     )  Pele seca (def. Qi e meridianos)
(     )  Face amarelada (E e BP)                                                  (     )  Pele úmida (def. Yin Qii)
(     )  Face avermelhada (ascensão do fogo do F, calor)

3.2.4.  Expressão do rosto: ________________________________________________________________________

3.2.5. Cabeça e cabelos:__________________________________________________________________________



3.2.6. Olhos ( brilho, aspecto, coloração, movimentos,  edema de pálpebras):_________________________________

________________________________________________________________________________________________

3.2.7. Nariz (deformidades, secreções):________________________________________________________________

3.2.8. Orelhas (coloração, brilho, aspecto interior):________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

3.2.9.  Lábios, dentes, gengiva, garganta (cor, umidade, forma, ulceração, morfologia):__________________________

________________________________________________________________________________________________


3.2.10.  Pele (alterações da cor, textura, cicatrizes, alterações morfológicas): __________________________________

________________________________________________________________________________________________

Obs:____________________________________________________________________________________________


4. Auscultação


4.1. Fala

(     )  Fala alta  (síndrome de excesso, calor )                      (     )  Pouca fala (síndrome def.iciência, Qi perverso frio ou lesão interna)
(     )  Fala baixo (síndrome de def. , frio)                              (     )  Sem fala (frio interno, lesão interna)
(     )  Fala incoerente (debilidade do C)                                (     )  Afonia súbita (estase de  Qi do P, obstrução  de Qi do P)
(     )  Fala muito (def. Yin do C )                                             (     )  Rouquidão, afonia gradual (def. Yin Qi do P e R)
(     )  Gagueira (obstrução dos colaterais por  Qi perverso vento/fleugma)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

4.2.  Respiração

(     )  Respiração fraca (def. Qi do C e P)                                                (     )  Respiração forçada (flegma, Qi perverso umidade em P)  
(     )  Falta de ar (def. Qi do P)                                                                 (     )  Dispnéia (estase  de  Qi do P)
(     )  Suspiro (estase do Qi do F)                                                             (     )  Tosse rouca (Qi perverso vento-frio ou frio/flegma no P)   
(     )  Tosse seca (Qi perverso secura , def. Yin do P)                        (     )  Tosse clara (Qi perverso vento/calor ou flegma/calor no P) 

Obs:_____________________________________________________________________________________________

5. Interrogatório


5.1. Transpiração

(     ) Sua pouco (normal)                                                                 (     )  Suor frio (def. Yang Qi)
(     ) Não sua (Qi perverso frio, def. Yang Qi, def. Xue)            
(     )  Sua muito (Qi perverso vento/calor )                                  (     )  Suor nas mãos e pés (debilidade dos R)
(     ) Suor na cabeça (def. Yin Qi, calor no E)                            (     )  Suor noturno (def. Yin Qi, calor interno)

Horário:__________________________________________________________________________________________

Obs:_____________________________________________________________________________________________

5. 2.  Sono

(     )  Dorme bem              (     ) Insônia              (     ) Muito sono             (     ) Pouco  sono        (     ) Sonhos

Obs:_____________________________________________________________________________________________

5.3.  Emoções

(     )  Medo    (     )  Preocupação/Pensamento excessivo     (     )  Raiva/Irritabilidade     (     )  Ansiedade   (     ) Tristeza   (     ) Alegria

Obs:_____________________________________________________________________________________________

5.4. Alimentação

(     )  Come muito (calor no E)
(     )  Come pouco (def. Qi do BP, calor/umidade em BP, retenção de alimentos no E)
(     )  Sem apetite (vazio de Qi em BP e E)
(     )  Prefere alimentos quentes (síndrome de frio)
(     )  Prefere alimentos frios (síndrome de calor)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

5.5. Sabores

(     ) Salgado (def. Qi do R)             (     )  Picante (def. Qi do P)                 (     )  Azedo/ácido (estagnação de Qi do F)
(     ) Doce (def. Qi do BP)                (     )  Amargo (def. Qi do C)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

5.6. Sede

(     )  Sem sede (plenitude e Qi perverso frio/umidade em BP)
(     )  Pouca sede  (def. Yang Qi,, estagnação em meridianos, acúmulo de frio no E)
(     )  Muita sede (calor interno)
(     )  Preferência por  água gelada (calor interno)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

5.7. Disfunções gastro-intestinais

(     )  Hallitose  (retenção de alimentos no E)
(    )   Azia (Qi  do E em ascensão)
(    )   Náuseas (enjôos) (Qi perverso calor-umidade em E)
(     )   Gastrite (Qi perverso calor em E)
(     )  Constipação   (Qi perverso calor em IG)                                                                                  
(     )  Diarréia (Qi perverso calor ou frio/umidade)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
5.8. Excreções

5.8.1.

(     )  Diarréia seguida de alívio (def. Yang Qi do R )                     (     )  Fezes com muco (Qi perverso umidade/frio no IG)
(     )  Diarréia com alimentos não digeridos (def. Qi de BP)     (     )  Fezes secas (calor interno/def. Yin Qi)
(     )  Fezes retidas (excesso de Yin Qi do R)                               (     )  Fezes com sangue (Qi perverso calor no IG)
(     )  Fezes finas com água (Qi perverso umidade/frio em BP e E)

5.8.2.

(     )  Escura (Qi perverso calor em R e B)                     (     )  Incontinência/solta (def. Qi do R, afundamento do Qi do BP)
(     )  Clara (Qi perverso frio)                                                (     )  Com  sangue /retenção (Qi perverso calor/umidade em  B)
(     ) Muita (def. Yang Qi do R,  Qi perverso calor/umidade em B)                            (     ) Enurese noturna (def. de Qi do R, disf. de B)
(     )  Pouca (síndrome de calor )                                       (     )  Noctúria (def. Yang  Qi  do R)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________


5.9. Menstruação

(     )  Ciclo prolongado e escasso  com coloração clara (def. de Qi e Xue,   Qi  perverso frio)
(     )  Menorragia /ciclo diminuído com muito sangue  e  coloração escura (estagnação de sangue, calor no sangue, def. Qi de
          BP, hiperatividade do Yang Qi do F)
(     )  Metrorragia/ Irregular (estagnação e  Qi perverso calor  em Xue)
(     )  Dismenorréia/cólicas (estagnação de Qi e Xue do F)
(     )  Amenorréia (def. Qi + Xue, def. Xue do F)
(     )  Leucorréia  com corrimento branco, e aquoso  (def. de Yang  Qi do BP e do R)
(     )  Leucorréia espessa com cor amarela e odor desagradável (Qi perverso umidade-calor em TA inferior)

Obs:_____________________________________________________________________________________________
 
_______________________________________________________________________________


5.10. Órgão dos sentidos

5.10.1. Olhos e visão

(     )  Fraca (estagnação de  Qi do F, def. de Yin  Qi na  B e R)
(     )  Turva (Qi perverso vento, def. Xue do F).
(     )  Vermelhidão (fogo, ascensão do Yang  Qi do F)
(     )  Secura (vazio de  Yin Qi do F)
(     )  Lacrimejamento (Qi perverso vento)

5.10.2. Ouvidos e Audição

(     )  Zumbido (def. Yin Qi na B e R,, vento)
(     )  Prurido (coceira)
(     )  Fraca (def. Yin Qi da B e R,)
(     )  Surdez (def. sangue no C, def, Yin  Qi   na B e R).
(     )  Surdez súbita (fogo no F)


5.10.3. Nariz e olfato

(     )  Fraco (def.  Yin Qi dos P,    Qi perverso vento/frio)
(     )  Anosmia (debilidade de IG)
(     )  Coriza/mucosidade (Qi  perverso calor no P)
(     )  Prurido (Qi perverso vento no P)
(     )  Obstrução (Qi perverso vento no P)

5.10.4 Tato

(     )  Fraco (def. Qi  do C)

5.10.5. Boca e gosto

(     )  Lábios azulados (estase de Xue do C)
(     )  Lábios pálidos (Qi  perverso frio/umidade em BP)              
(     )  Lábios brancos ( def. de Yin Qi  e Xue do C)
(     )  Salivação (Qi perverso umidade em BP)
(     )  Secura (Xie em P e Wei Qi)
(     ) Garganta seca (subida do Fogo do F)
(     )  Boca amarga (Qi perverso calor/umidade em F e VB)
(     )  Sangramentos (def. de Qi do BP)

Obs:____________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                          

6. Algias 

6.1. Coluna

(    ) Cervical     (     )  Torácica       (     )  Lombar    (    )  Cervical com irradiação para membros superiores

Obs:_____________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

6.2. Algias periféricas em membros superiores e inferiores

6.2.1. Dores musculares
                                                     
(     )  Tendinites (estagnação de Qi do F)                                                                                                                                                                                                                                   
(     )   Dor migratória muscular  (Qi perverso vento)      
(     )   Espasmo agudo, facada, pontada, inflamação    (Vazio de Yin Qi,  Qi perverso calor ) 
(     )  Câimbras (def.  Xue do F)                        
(     )   Contraturas, queimação, contínua e profunda  (Qi  perverso frio , vazio de Yang Qi)
                                                                                     
6.2.2.           Dores articulares (Síndrome Bi)

(     )  Bi  errante: dor nas articulações das extremidades com limitação de movimento  (Qi perverso vento)
(     )  Bi  fixa: dor  localizada com dormência e sensação de peso (estagnação de Qi e Xue,  Qi perverso frio/umidade)
(     )  Bi  dolorida : dor  aliviada com calor agravada pelo frio (Qi perverso frio)
(    )   Dores migratórias (Qi perverso vento, disfunção de VB)
(    )   Bi  febril: com vermelhidão, inchaço e sensibilidade local (Qi perverso vento/frio/umidade se transformam em  calor )

Localização de dor/ Observações:______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
6.3.  Abdome

(    )  Dores  epigástricas (Qi perverso frio no E)               (     )  Dor no hipocôndrio tipo pontada (estase de Qi do F)

Obs:_____________________________________________________________________________________________


6.4. Tórax

(    )  Dores (alterações patológicas do C e P)
(    )  Opressão (Qi perverso frio e umidade no P)

Obs:_____________________________________________________________________________________________


6.5. Dores de cabeça

(    )  Frontal (retenção de alimentos no E)            (     )  Temporal (hiperatividade de Yang Qi do F, calor/umidade de F e VB)
(    )  Orbital (def. Xue do F)                                        (     )   Occipital (distúrbio de B e ID)

Obs:_____________________________________________________________________________________________


7.     Palpação

7.1. Pulsologia                                                                                                            


  
                                                                                             Direita (Yin)                                                     Esquerda (Yin)

                                                                                       METAL  -  P___________________               FOGO – C _______________
                                                                                       TERRA  -  BP _________________               MADEIRA -  F _____________
                                                                                       FOGO   -  CS _________________                ÁGUA  -  R _______________

                                                                                          Direita (Yang)                                                   Esquerda (Yang)              

                                                                                          METAL – IG  __________________               FOGO – ID________________
                                                                                         TERRA - E    __________________               MADEIRA – VB ____________                                
                                                                                          FOGO  - TA  __________________               ÁGUA – B_________________



7.2. Pele (temperatura, umidade, edemas):________________________________________

________________________________________________________________________________________________

7.3.  Temperatura de mãos e pés:___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________


7.4.Abdome (umidade da pele, dores à palpação, grau de firmeza, edemas, massas abdominais:____________________________________________________________________
 
_______________________________________________________________________________

7.5. Sensibilidade nos pontos e no trajeto dos meridianos:_____________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

8. Teste Neuromuscular Bioenergético (Constitucional, O-Ring Test, Cinesiologia  Aplicada):__________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

9. Cinco elementos






10. Diagnóstico energético:____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

11. Tratamento:_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________




                                                                                                    Ficha de Retorno   

      FichaNo.:________________________Data:_________________________________________
Evolução do Tratamento







Tratamento:_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________


                                                                        __________________________________________                                         
                                                                                                                      TERAPEUTA                 
                                                                                          Ficha de Retorno   

      FichaNo.:________________________Data:_________________________________________
Evolução do Tratamento






Tratamento:_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________


                                                                               
                    

 




                                                                        __________________________________________                                        
                                                                                                                      
                                                                                                       TERAPEUTA

Nenhum comentário:

Postar um comentário

Observação: somente um membro deste blog pode postar um comentário.